Action Dignité Humaine

Le lien entre les êtres humains dans le Monde

The link between people in the World

ONG Humanitaire - Loi 1er Juillet 1901

.Siège : 22, rue d'Hardeville 60240 LIERVILLE (France) - Tel : +33 (0)3.44.49.60.21 Fax : +33 (0)3.44.49.67.95

E-Mail : adh.contact@adh-human-dignity-action.org -Web :http://www.adh-human-dignity-action.org

L’Association ADH et ses Membres ont pour objectifs principaux dans le Monde entier :

Si vous aussi avez foi en ces valeurs alors soutenez nous en effectuant un don ou en devenant Membre.

Pour l'année 2003

Je souhaite adhérer comme :

 Membre Actif (cotisation : 35,00 euros minimum)

 Membre Bienfaiteur (cotisation : à partir de 75 euros)

à ADH (Action Dignité Humaine) et m’engage à respecter ses statuts ainsi que son éthique.

Le montant annuel de ma cotisation est de ____________ €uros.

Je désire effectuer un don :

Le montant de ma donation est de ___________________ €uros.

Mode de paiement :

Afin de concrétiser mon engagement, je règle  ma cotisation -  mon don :

 Par chèque à l'ordre de Action Dignité Humaine ADH

 Par mandat à l'ordre de Action Dignité Humaine ADH

 En espèces

IDENTITE :

Organisme ( si nécessaire ) : _____________________________ Fonction dans l'organisme _________________________
 Madame  Mademoiselle  Monsieur
Nom : ___________________________________ Prénoms : ________________________________________________
Adresse : __________________________________________________________________________________________
Pays   : ____________________________________
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Les mineurs doivent fournir une autorisation parentale.